Nem sempre as coisas saem como planejamos. Algumas vezes a gravidez tem um desfecho inesperado: o abortamento. Tem gente que pensa que aborto é sempre quando se provoca a perda do feto. Não é verdade. Aborto é quando se perde um bebe até 20 ou 22 semanas de gestação ou o feto pesando menos de 500g. Existe aborto provocado, considerado crime no Brasil, e o espontâneo.
Cerca de 40% das mulheres perdem um bebê em algum momento da vida. A maioria dos abortos acontecem por alterações cromossômicas no desenvolvimento do embrião, logo no comecinho da gestação. As alterações cromossomiais podem ser entendidas como um defeito na fabricação. Não que a fábrica seja ruim mas, às vezes, o controle de qualidade de uma excelente fábrica falha, então, mesmo o casal saudável pode "fabricar" um embrião com defeito incompatível com a vida e a natureza trata de resolver a situação fazendo a mulher abortar. Algumas doenças, infecções ou acidentes graves também podem provocar perdas fetais. Em casos de intoxicação materna onde a mulher é gravemente atingida também pode ocorrer o aborto. Causas hormonais (baixa de progesterona, hormônio importante para manter a gravidez) também são causas comuns.
Vocês já devem ter ouvido falar em vários tipos de aborto: aborto inevitável, completo, incompleto, infectado, retido, habitual, aborto molar e aborto tubáreo.
Aborto inevitável: quando acontece sangramento uterino com o orifício interno do colo dilatado, especialmente se também houver perda de líquido amniótico. Pra mim esse é um dos tipos mais difíceis de lidar devido a fatores emocionais, legais, médicos e religiosos, pois muitas vezes o feto está vivo. O obstetra sempre fica numa situação difícil. Sem líquido nessa idade gestacional é praticamente impossível que o feto se desenvolva. Se ele nascer, não sobrevive. Esperar o óbito fetal espontâneo para depois fazer a mulher abortar? Quanto tempo isso pode levar? Se permanecer com a bolsa rota por muito tempo pode provocar uma infecção no útero. Decidir a conduta nesses casos é sempre complicado.
Aborto Incompleto: Quando a mulher engravida, se formam dentro do útero: a vesícula vitelínea, o saco gestacional, o embrião (que depois se torna feto). No aborto incompleto a mulher apresenta sangramento e quando faz a ultrassonografia já não tem mais embrião (que já havia aparecido em ultrassonografia anterior) ou o saco gestacional. Como permanecem restos ovulares dentro do útero, é necessário fazer uma raspagem cirúrgica, que pode ser por curetagem ou aspiração manual à vácuo.
Aborto Completo: nesse caso não há necessidade de tratamento cirúrgico, pois a ultrassonografia revela que não há restos embrionários ou fetais dentro do útero (já saiu tudo). Se resolveu sozinho.
Aborto Retido: quando ainda está tudo lá dentro, embrião e saco gestacional. A gestação pára de evoluir. Na maioria destes casos a mulher passa a sentir cólicas e sangramento dias ou semanas depois da parada de evolução da gestação e elimina o embrião / saco gestacional durante o sangramento, deixando de ser aborto retido e passando a ser incompleto. Para o aborto retido, podemos esperar que este se torne incompleto para realizar curetagem (essa espera pode ser cruel para a mulher, mas é prudente, já que minimiza riscos de uma curetagem num colo fechado e não é risco para infecções -que é sempre a dúvida das pacientes); usar medicações vaginais para dilatar o colo (quando disponíveis) pode levar dias e a paciente deve estar internada durante todo o processo; fazer a aspiração à vácuo. Tudo depende da idade gestacional no diagnóstico e das condições clínicas da paciente.
Outra forma de aborto retido é o Ovo cego, ou gestação anembrionada (quando se forma o saco gestacional, mas não se forma a vesícula vitelínea, o embrião ou batimentos cardíacos após 6 semanas de gestação)
Aborto molar: a Mola Hidatiforme pode ser completa, quando não se forma saco gestacional e embrião, e parcial, quando a gestação se desenvolve junto com a Mola. (esse assunto é complexo, prefiro em falar em outro post)
Gestação ectópica: quando a gestação acontece na trompa, no ovário, no colo do útero ou no abdome. Destas, a mais comum é nas trompas. Não dá para o embrião se desenvolver nestes lugares, então, evoluem para o aborto. O tratamento é cirúrgico, mas em alguns casos, adota-se a conduta expectante com medicamentos. A gestação abdominal, rara, até pode evoluir, mas é cheia de complicações maternas e fetais. Até hoje já vi um único caso, há anos.
Aborto infectado: Quando o abortamento evolui com infecção, claro. Acontece quando há manipulação uterina, levando bactérias daqui de fora para dentro do útero. Na maioria das vezes acontece no aborto provocado.
Aborto Habitual: quando a mulher tem mais de duas perdas seguidas pelo mesmo motivo.
Quando há necessidade de tratamento cirúrgico para o aborto, indicamos a Curetagem uterina ou o AMIU (aspiração manual intra uterina, à vácuo). Vocês sabem como são realizadas?
Ambos são procedimentos cirúrgicos, realizados com a paciente deitada na posição ginecológica (a mesma que se faz preventivo), com anestesia geral e dura poucos minutos. Todo mundo pergunta se vai sentir dor. Não, não vai porque recebe anestesia. Em ambos os casos pode ser necessário dilatar o colo do útero com Velas (foto abaixo).
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| Velas para dilatação do colo |
Ao término, a paciente sai acordada e ainda com soro e medicamento para manter o útero contraído. Após algumas horas a mulher pode receber alta e orientações de repouso por alguns dias.
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| Pinça coletora usada na curetagem |
Na Curetagem (não é "coletagem") o médico usa o espéculo vaginal para identificar o colo, uma pinça para fixar o útero e instrumentos de ferro que capturam o material que deve ser retirado e outro para raspar o útero por dentro até perceber, através de seu tato, que já pode terminar o procedimento. Tem como complicação principal a perfuração uterina, rara em mãos experientes. Porém, não é tão incomum ainda permanecerem restos, o que indica necessidade de novo procedimento. Isso pode acontecer por vários motivos, mas o principal é que se trata de um procedimento às cegas, ou seja, o médico não tem a visão interna do útero. Úteros volumosos, com malformações ou com infecção também são fatores de risco para perfuração. Falar em perfuração parece ser assustador, não é mesmo? Mas na maioria das vezes esse problema se resolve com medicamentos que aumentam a contração uterina, mantendo a paciente em observação sem necessidade de cirurgia abdominal.
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| AMIU |
AMIU, é a aspiração manual intra-uterina. A curetagem através desta técnica é ideal para colos fechados e aborto retido precoce (bem no iniciozinho da gestação). Também tem risco de perfuração e deixar restos, pelo mesmo motivo da curetagem convencional, mas como a cânula do AMIU não fica raspando na parede interna do útero (endométrio), o risco de causar sinéquias, que deixam a mulher sem menstruar ou com menstruação irregular, diminui. O que são sinéquias? Quando partes do revestimento interno do útero se "colam" porque essas partes ficaram desnudas de endométrio. Isso causa irregularidade menstrual ou ausência desta. Por isso é importante ficar de olho no tempo que vai levar para a mulher voltar a menstruar depois de uma curetagem.
Como muitas mulheres passam por uma perda fetal na vida e sempre tem muitas dúvidas sobre o assunto, resolvi trazer esse assunto para o blog. Espero ter esclarecido as dúvidas mais comuns. Falar de aborto é chato. Aborto já é uma palavra muito feia. Ninguém gosta de passar por isso. Nem as pacientes, familiares nem os médicos. Erra quem pensa que é fácil o médico dar esta notícia à paciente. Pra gente não é tudo igual. Por outro lado, alguém nesta história tem que ter os pés no chão e manter o controle da situação. Mesmo quando isso acontece com uma pessoa próxima (frequentemente me deparo com esta situação) eu tenho que manter uma postura mesmo que esteja arrasada. Está todo mundo triste. Imagine se eu entrar nesse clima e chorar junto! Tento sempre fazer com que a situação se torne amena, usando meu conhecimento médico que o paciente não tem, e não deixar que a emoção me faça tomar condutas manipuladas pelo psicológico meu ou da paciente. Essa é a parte difícil: fazer a paciente entender que a conduta ideal para ela nem sempre é a que ela queria que fosse.
Por fim eu queria passar uma mensagem: se isso aconteceu ou está acontecendo com você, você não está sozinha nisso. Milhares de mulheres passam pela mesma situação, que não escolhe família, raça, credo, situação financeira ou personalidade para acontecer. Às vezes não era a hora e a gente não sabia. A maioria das mulheres que experimentaram uma perda recebe a glória de gerar um filho lindo e saudável e realizam o sonho da maternidade.
Muito bom viajar. Conheci estas duas cidades e a Disneylandia (é a Disney world em miniatura), uma graça! Em Vegas vivi mesmo como turista naquela cidade cenográfica, já em L.A., apesar do turismo, senti bem como é a vida do californiano, já que convivi com minha prima que mora lá há 20 anos e seus amigos. Claro que não pude deixar de me informar sobre a saúde de lá. Para quem não conhece, lá não existe SUS, apesar de esse sistema ser um exemplo e muitos países tentam implementá-lo, mas não conseguem. Falo do SUS que está no papel, lindo como ele só, e não do que acontece na prática, com tanta roubalheira e corrupção. Talvez se lá tivesse SUS, funcionaria. O fato é que a saúde nos EUA não é para todos, não é gratuita. Os planos de saúde estão mais ou menos como aqui e quase não há médicos americanos. Muitos médicos que atuam lá são imigrantes. Os hospitais tem todo recurso do mundo, mas depois chega uma conta bem gorda na sua casa. Quem não pode pagar, inicia uma dívida sem fim. Quem não tem endereço, vive na rua, tenta o perdão do governo para eliminar a dívida. Os pacientes não recebem os resultados de seus exames. Ficam retidos nos laboratórios, clínicas, consultórios. Um parto particular pode custar 16 mil dólares. Nenhuma paciente tem o direito de escolher o tipo de parto que quer ter. O médico que faz o parto não é, necessariamente, quem fez o pré-natal. As pacientes não tem o telefone do médico. Em caso de urgência, ligam, para uma central, que, se não resolver, a encaminha para uma emergência e a própria central é quem liga para o médico da paciente. Tem outdoors espalhados pela cidade com propagandas estimulando as pessoas a processarem um laboratório, caso tenha apresentado algum efeito colateral, ou o dentista, caso o ato de anestesiar lhe provoque dor. Incrível. O paciente não escolhe ir a um urologista, por exemplo. Ele tem que passar por uma consulta com o fisiologista e este, se julgar necessário, o encaminha para o especialista. Lá, assim como na Europa, eles evitam fazer muitos procedimentos em hospital. Preferem fazer a maioria em regime ambulatorial porque as internações são muito caras. E tome procedimento por anestesia local ou sem anestesia, por causa disso. Aqui, já estamos imitando isso. Na boa, tem coisas que dá pra aguentar, mas há outras que são como tortura fazer num consultório, sem anestesia adequada. Não existe SAMU. Se você for resgatado por uma ambulância na rua, aguarde a conta chegar à sua casa. Se você chorar na frente do médico, ele logo lhe pergunta se você tem pensamento suicida. Hã?
